※こちらをプリントアウトして、ご使用ください。
FAXご注文用紙  水生昆虫のお申込み FAX: 054-644-3036
お申込者様名
                   
連絡希望電話
※なるべく2ヶ所ご記入ください

 1.ご自宅  (   )    -
 2.携 帯   (   )    -
 3.その他  (   )    -

FAXにての連絡
 1. 希望するFAX番号: ( ) -
 2. 希望しない
※どちらかに○印をお願いします
※「2. 希望しない」を選んだ方は、必ずメールアドレスをご記入下さい
 (メールアドレス:
ご 住 所
(郵送先)
 〒     -
ご 希 望
※昆虫の種類、数など


ご希望郵送方法
※チェックして下さい
代金引引換(920円~)or銀行振り込み(550円~)

 月 日( 曜日) 

午前中・12~14時・14時~16時・16時~18時
    
18時~20時・20時~21時
    
※どちらかに○印をお願いします
※到着時間帯指定
※代金引換で発送できない場合もございます、ご了承下さい
 注意事項、申込方法 【注意事項、お申込み方法】
を必ずご覧頂き、チェックをしてください

 □ 同意してお申込み   □ 同意しない
その他、リクエスト等   
水中昆虫のお申込み  FAX: 054-644-3036